Гемофилия: редкое нарушение свертываемости крови

     СОДЕРЖАНИЕ:

Что такое гемофилия?

Гемофилия — это редкое наследственное нарушение механизма свертывания крови, при котором у человека наблюдается недостаток или полное отсутствие одного из белков, необходимых для свертывания крови (фактор свертывания). В результате кровь не свертывается должным образом, что приводит к значительному кровотечению. Люди с таким нарушением страдают от внутренних кровотечений и потери большого количества крови даже при незначительных порезах или уколах, которые для здорового человека не представляют риска кровотечения.

Кровь содержит много белков, называемых факторами свертывания, которые у здоровых людей помогают остановить кровотечение. Существует 13 типов факторов свертывания крови, которые вместе с тромбоцитами образуют тромб, останавливающий кровотечение. Факторы VIII и IX в качестве белков плазмы необходимы для правильного свертывания крови и функционирования организма. У здоровых людей активность большинства факторов свертывания крови находится в пределах 0,5-1,5 МЕ/мл (50-150% от нормы). Люди же с гемофилией имеют низкий уровень фактора VIII (что приводит к гемофилии типа А) или фактора IX (вызывает гемофилию типа В). Чем ниже количество этих факторов, тем тяжелее течение этого заболевания крови.

Самые ранние упоминания о гемофилии датируются временами Древнего Египта. Однако наиболее известным примером болезни является семья королевы Великобритании Виктория. В те времена это загадочное заболевание называлось “болезнью царей” или “королевской болезнью”. Считается, что у королевы Виктории спонтанно возникла мутация в последовательности ДНК. Она была первым носителем в роду. Мутация произошла в Х хромосоме и была рецессивной. Это означает, что потомки Виктории женского пола стали лишь носителями, но болезнь у них не проявлялась. Только мужчина, который унаследует хромосому с дефектным геном от матери будет неизбежно болен. Гемофилия у женщин может проявиться только тогда, когда она унаследует дефектный ген от обоих родителей. Это означает, что ее отец обязательно должен быть болен. Такая форма наследования приводит к тому, что ген гемофилии передается преимущественно по материнской линии. Когда дочери и внучки Виктории выходили замуж за представителей других королевских домов Европы, то болезнь распространялась в королевские и царские дома России, Испании и Германии. Многие мужчины из европейских королевских семей страдали тяжелой формой гемофилии. В то время не существовало методов лечения гемофилии, и больные были обречены на страдания, тяжелую инвалидность и смерть в молодом возрасте. Даже небольшие травмы могли привести к сильному кровотечению, которое длилось дни и недели и могло привести к летальному исходу. Таким образом, любое небольшое кровоизлияние, которое у нормального человека может быть вообще незаметным, у больных гемофилией окрашивает кожу в синий цвет, отсюда и появилось выражение «голубая кровь» для членов королевской династии.

Типы гемофилии

Существует 3 типа гемофилии, которые различаются в зависимости от отсутствия или дефекта фактора свертывания крови:

• Гемофилия типа А – заболевание, при котором отсутствует фактор свертывания крови VIII. Наблюдается у 8 из 10 пациентов с нарушением свертываемости крови;
• Гемофилия типа В – дефицит фактора IX. Также называется болезнью Кристмаса (в честь первого человека, у которого она была диагностирована);
• Гемофилия типа С – дефицит фактора XI. Встречается реже, чем остальные типы, имеет более легкое течение и наследуется независимо от пола (гемофилия у женщин и мужчин проявляется с одинаковой частотой). У людей с этой редкой формой обычно не бывает спонтанных кровотечений. Оно обычно возникает только после серьезной травмы или хирургического вмешательства.

В зависимости от степени дефицита фактора VIII или IX различают 3 формы заболевания:

• Легкая форма – концентрация фактора составляет 5-49%. Обильные кровотечения могут возникать только в результате травм и операций;
• Среднетяжелая форма – концентрация 2-5%. Кровотечения возникают примерно 1 в месяц без видимой причины;
• Тяжелая форма – концентрация фактора плазмы менее 1%. Это самая распространенная форма (около 50% случаев). Симптомы всегда интенсивны, возникают частые спонтанные кровоизлияния в суставы и мышцы без конкретной причины.

Причины гемофилии: как передается?

Гемофилия является генетическим наследуемым заболеванием, то есть передается от родителей к детям. Это нарушение вызвано дефектом гена, ответственного за выработку факторов свертывания крови VIII, IX или XI. Эти гены расположены на Х хромосоме, поэтому болезнь передается в форме наследования, называемого сцепленным рецессивным наследованием. Особи мужского пола (ХY) получают Х хромосому от матери и Y хромосому от отца. Особи женского пола (ХХ) получают Х хромосому от каждого родителя. Поскольку генетический дефект, вызывающий гемофилию, расположен в Х хромосоме, отцы не могут передать болезнь своим сыновьям. Это также означает, что если мужчина получит Х хромосому с дефектным геном от своей матери, у него определенно возникнет гемофилия. Женщина с одной Х хромосомой с дефектным геном имеет 50%-ный шанс передать этот ген своим детям, девочкам или мальчикам. Женщину с мутацией в одной из ее Х хромосом называют носителем. Это означает, что она может передать болезнь своим детям, но сама не болеет. Это потому, что у нее достаточно факторов свертывания из нормальной второй Х хромосомы. Однако во время беременности такие женщины имеют повышенный риск кровотечения. Мужчины с Х хромосомой с дефектным геном могут передать ее своим дочерям и сделать их носителями. Женщина должна иметь дефектный ген на обеих своих Х хромосомах, чтобы заболеть гемофилией, что случается крайне редко.

В крайне редких случаях болезнь может развиться после рождения, так называемая «приобретенная гемофилия». При этой форме заболевания иммунная система вырабатывает антитела, атакующие факторы свертывания крови VIII или IX. Причину приобретенной гемофилии типа А обычно трудно определить. Иногда она возникает при аутоиммунных заболеваниях или раке как реакция на лекарственные препараты. В крови появляются аутоантитела к фактору VIII, нейтрализующие его действие. 

Гемофилия: симптомы

Симптомы данного заболевания связаны с количеством присутствующего в крови фактора свертывания крови. У больных с незначительно сниженным уровнем симптомы возникают редко или только при серьезных травмах, в то время как у людей с тяжелым дефицитом может быть кровотечение без причины. Оно именуется спонтанным.

Первые признаки гемофилии у детей обычно появляются  на рубеже первого и второго года жизни, а у больных типом В активность фактора IX может возрастать с возрастом. Младенцы с гемофилией обычно проходят процесс рождения без затруднений. В первые месяцы жизни ребенка возникают лишь незначительные проблемы, что обусловлено его ограниченной двигательной способностью в этом возрасте. В период, когда малыш учится ходить, он будет падать и получит много поверхностных и мелких синяков которые станут просто синяками на коже. Кровоизлияние в область мягких тканей рук и ног обычно безвредно и не несет серьезной опасности. Поверхностные синяки хорошо видны и часто обширны, но обычно не требуют лечения. Однако, за пораженным участком необходимо тщательно следить и проверять, не образуется ли под ним твердый комок. 

Кровотечение при гемофилии не отличается интенсивностью или скоростью, оно просто длится намного дольше.

По мере взросления ребенок становится более активным и частота кровоизлияний в суставы, соответственно, увеличивается. Синяков обычно не видны при кровоизлиянии в сустав, а так как оно происходит в замкнутом пространстве сустава и не имеет места для распространения, то давление, создаваемое кровотечением, в конечном итоге вызывает очень сильную боль. Помимо болевых ощущений кровотечения раздражают поверхность сустава, что приводит к его воспалению. Большое количество крови, попавшей в суставную щель, требует больше времени для всасывания в организме. Чем дольше длится такое воздействие на сустав, тем больше вероятность его дегенеративных изменений и повреждения. 

Если больной гемофилией теряет сознание, необходимо немедленно и без промедления обратиться за медицинской помощью.

Симптомы гемофилии могут проявляться с возраста двух лет:

• Вутрисуставные и внутримышечные кровотечения – характерны для тяжелой формы заболевания. Многочисленные эпизоды кровотечения (около 30-40 в год) приводят к деструкции сустава – гемофилической артропатии. После каждого кровотечения часть крови остается внутри сустава, что приводит к его разрушению. Частые внутрисуставные кровоизлияния вызывают повреждение синовиальной оболочки в суставе, что начинает ограничивать выработку синовиальной жидкости и приводит к повреждению хряща.
• Длительные кровотечения из мелких порезов, после травм, удаления зубов. Очень обильные вторичные кровотечения возникают после хирургических вмешательств.
• Склонность к легкому образованию синяков.
• Кровоточивость десен.
• Частые или продолжительные носовые кровотечения.
• Желудочно-кишечное кровотечение.

Спонтанное кровотечение может проявляться следующими способами:

• Кровь в моче;
• Кровь в стуле;
• Большие необъяснимые синяки на коже;
• Усиление кровотечения из ран;
• Боль в суставах;
• Жесткость суставов;
• Раздражительность у детей.

При этом кровоподтеки, кровотечения из носа или десен встречаются редко. Кровотечение из незначительных ран (например, после укола) обычно не является проблемой. Гемофилия в основном проявляется болезненными кровоизлияниями в суставы и мышцы, которые при отсутствии лечения приводят к серьезным дегенеративным изменениям в крупных суставах верхних и нижних конечностей. При тяжелой форме заболевания кровоизлияния в суставы появляются с раннего возраста и обычно спонтанны. К опасным для жизни и здоровья симптомам относятся кровотечения из желудочно-кишечного тракта, горла, брюшной полости. Тяжелая форма диагностируется уже в первые годы жизни ребенка, когда появляются первые кровотечения в суставы или другие симптомы. 

При легких формах заболевания кровотечение не доставляет серьезных неудобств в повседневной жизни и возникает практически только после травм и операций. Эта форма иногда может быть выявлена только в зрелом возрасте, например, после операции или удаления зуба.

Осложнения

• Глубокое внутреннее кровотечение. Кровоизлияние, возникающее в глубоких тканях, может вызвать отек конечностей в результате скопления крови. Отек может оказывать давление на нервы в пораженной области и вызывать потерю чувствительности или сильную боль.
• Повреждение суставов в результате повторяющихся кровотечений. Внутреннее кровоизлияние также может оказывать давление на суставы и вызывать боль в суставах. При продолжительном таком воздействии может развиться артрит, который в конечном итоге приведет к полному разрушению сустава.
• Инфекционные заболевания. Люди с нарушением свертываемости крови подвержены более высокому риску развития инфекций, которые могут содержаться в крови. Поскольку для лечения пациента применяются переливания крови, то он подвержен заражению вирусами и инфекциями из чужой крови, такими как ВИЧ и вирусы гепатита. В настоящее время препараты крови проходят строгие исследования на наличие вирусов, поэтому этот риск снижается.
• Неврологические симптомы кровоизлияния в мозг. У людей, страдающих тяжелой формой гемофилии, даже после легкого удара по голове может развиться кровоизлияние в мозг. Симптомы кровоизлияния в мозг могут включать постоянную головную боль, рвоту, сонливость, двоение в глазах, слабость и судороги.

Гемофилия: диагностика

Людям с семейной историей чрезмерного кровотечения следует обследовать своих детей (особенно сыновей) сразу после их рождения. Иногда тест на гемофилию проводится при рождении ребенка путем взятия образца крови из пуповины для проверки уровня факторов свертывания крови. При появлении подозрений в более позднем возрасте, рекомендуется сдать некоторые анализы крови на гемофилию: 

• Общий анализ крови – проверка количества гемоглобина, размера, количества клеток крови и тромбоцитов. Одним из признаков может быть снижение гемоглобина и эритроцитов;
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – определяет задержку образования тромба за счет снижения уровня факторов VIII, IX, XI и XII;
• Протромбиновое время (ПВ) – измерение времени, необходимого для образования тромба, с учетом факторов I, II, V, VII и X;
• Фибриноген-тест – оценивает общую способность организма к образованию тромбов, его проводят вместе с вышеперечисленными тестами или при их аномальных результатах;
• Анализ на факторы свертывания крови – определяет вид и степень тяжести гемофилии.

Гемофилия: лечение

Гемофилия сама по себе является неизлечимой болезнью, которая длится всю жизнь. Однако современные достижения медицины позволяют успешно контролировать кровотечения, предотвращать и лечить. Методы лечения и профилактики кровотечений становятся все более совершенными, эффективными и удобными для пациентов. Благодаря им продолжительность жизни пациентов сегодня такая же, как и у здоровых людей. 

Основным методом лечения является заместительная терапия, при которой фактор свертывания вводится по мере необходимости либо профилактически для предотвращения кровотечения, либо после его возникновения для немедленного лечения. Введение факторов свертывания каким-либо иным путем, кроме как непосредственно в кровоток (внутривенно), пока невозможно.

Существуют 2 основных типа факторов свертывания крови:

• Концентрат фактора из плазмы донорской крови. Плазма является жидкой частью крови и содержит белки, такие как антитела, альбумин и факторы свертывания крови. Плазма берется у донора, проверяется на наличие вирусов, а затем проходит несколько процессов, направленных на ее разделение на компоненты, такие как факторы свертывания крови. Отделенные факторы свертывания затем замораживают, и когда приходит время их использовать, проводится еще один тест для обнаружения и уничтожения вирусов, таких как ВИЧ и гепатит.
• Рекомбинантный фактор свертывания крови. До 1992 года все продукты, заменяющие фактор свертывания крови, производились из плазмы крови человека. В 1992 году было одобрено использование рекомбинантного фактора свертывания крови VIII, который производят не из человеческой плазмы. Такие препараты генетически модифицированы с использованием технологии ДНК. Рекомбинантные факторы VIII и IX не содержат плазмы или альбумина и поэтому не могут передавать вирусы, передающиеся через кровь. У некоторых людей, получающих фактор свертывания крови, могут вырабатываться антитела против синтетического фактора. 

Современное лечение гемофилии началось в середине 1960-х годов, когда было обнаружено, что фактор VIII можно концентрировать путем быстрого замораживания и оттаивания плазмы крови. То есть образуется осадок (криопреципитат), который можно отделить при охлаждении и который содержит высокую концентрацию фактора VIII. Лечение этим концентратом оказалось более эффективным только у больных гемофилией типа А. Поскольку концентрат не содержит фактор IX, пациентам с типом В продолжали вводить плазму крови. 

В начале 1970-х годов был достигнут дальнейший прогресс в лечении нарушений свертывания крови с появлением концентратов богатых факторами VIII и IX, которые можно хранить в домашнем холодильнике. Это стало прорывом в лечении гемофилии, поскольку эти препараты были способны быстро доставлять в организм достаточное количество факторов свертывания крови и за короткое время останавливать кровотечение. К сожалению, первое десятилетие использования концентратов факторов свертывания крови принесло с собой массовые заражения больных гемофилией вирусами гепатита и ВИЧ. Это привело к строгому регламентированию отбора и тестирования доноров крови и технологии производства концентратов, а также к интенсивной работе по разработке новых, безопасных концентратов факторов свертывания крови. Все доступные в настоящее время концентраты подвергаются тщательной инактивации вирусов. 

С 1990-х годов стали доступные рекомбинантные концентраты, полученные методами генной инженерии и практически не контактирующие с человеческими или животными белками. Сегодня пациент с гемофилией обучается самостоятельному введению препарата внутривенно и лечится в домашних условиях. Крайне важно ввести препарат как можно раньше после травмы или появления первых признаков кровотечения, чтобы уменьшить деструктивное влияние на суставы.

При тяжелой форме болезни назначают профилактическое лечение (2-3 раза в неделю), кровотечение вообще не возникало. Правильно проведенная первичная профилактика, начатая еще в раннем детстве, когда суставы еще не повреждены, является на сегодня единственным методом, благодаря которому дети с тяжелой формой гемофилии могут полностью сохранить функциональность и жить полноценной жизнью. Частое введение препарата у детей младшего возраста требует вживления подкожных катетеров. 

Фармакологическое лечение гемофилии

• Десмопрессин. Это синтетическое лекарственное вещество нечеловеческого происхождения, которое имитирует гормон вазопрессин, естественным образом присутствующий в организме. Действие препарата заключается в стимуляции высвобождения фактора VIII из запасов в тканях организма, обеспечивая нормальный механизм свертывания крови. Эти резервы истощаются через 5-7 дней, поэтому препарат в основном применяют у больных с легкой формой гемофилии.
• Эмицизумаб. Лекарственное вещество действует как фактор VIII, а не напрямую восполняет отсутствующий фактор свертывания крови. Этот препарат представляет собой моноклональное антитело, которое связывает фактор IX с фактором X и таким образом активирует последний. Препараты с эмицизумабом используют для предотвращения или уменьшения частоты эпизодов кровотечения у людей, страдающих гемофилией типа А. Препарат вводят путем инъекций под кожу.
• Антикоагулянты. Препараты на основе транексамовой кислоты угнетают активность фибринолитической системы и способствуют стабилизации сгустка крови. Транексамовая кислота является синтетическим аналогом аминокислоты лизина. Эта аминокислота предотвращает растворение тромбов и способствует образованию более прочных и стабильных сгустков крови, которые, формируются вокруг кровоточащей раны. Эти препараты часто используются при кровотечениях во рту или после лечения зубов, а также для остановки кровотечения у людей с гемофилией.

Пациентам с приобретенной гемофилией типа А назначают:

• Высокие дозы десмопрессина и препаратов, содержащих фактор VIII;
• Рекомбинантный фактор VIIa (rVIIa).

Устранение ингибитора фактора VIII является важной частью лечения. Лечение сопровождается применением иммунодепрессантов на основе преднизолона или циклофосфамида.

Раннее начало лечения улучшает контроль за кровотечениями и предотвращает хроническое гемофилическое поражение суставов. Проведение профилактического лечения перед тяжелыми физическими нагрузками позволяет пациентам вести практически нормальный образ жизни и обеспечивает достаточную продолжительность жизни. 

Здоровье бесценно – берегите себя!
Моя Аптека – с любовью и заботой.