Муковисцидоз у детей: генетическая болезнь вязкости легких

Врожденные генетические заболевания у детей становятся полной неожиданностью для здоровых родителей. Оба родителя могут быть носителями какого-либо заболевания, которое их никогда не беспокоило, но с большой вероятностью может проявиться у их общего ребенка. Одним из таких опасных наследственных заболеваний является муковисцидоз. Что это такое? Какие симптомы муковисцидоза можно заметить у детей? Сколько могут прожить люди с муковисцидозом? Есть ли лечение от болезни?

     СОДЕРЖАНИЕ:

Что такое муковисцидоз?

Муковисцидоз или кистозный фиброз – это тяжелое врожденное генетическое заболевание, которое поражает эндокринную систему и различные внутренние органы. Его симптомы сильнее всего проявляются в органах дыхания и пищеварительного тракта. Заболевание является прогрессирующим и неизлечимым в условиях сегодняшних знаний в области медицины.

Основное нарушение, которое возникает при муковисцидозе и вызывает поражение других органов, заключается в нарушении ионного обмена хлора и натрия в клетках организма. У здорового человека ионы хлора перемещаются из клеток в просвет выводных протоков экзокринных желез и выполняют роль переключателя, регулирующего абсорбцию ионов натрия, а также участвуют в регуляции функции других ионных каналов в клеточной мембране. Когда этот регулятор работает неправильно, то в просвет выводных протоков экзокринных желез поступает слишком мало ионов хлора и натрия, к ним не поступает достаточное количество воды и жидкое содержимое в них превращается в густую слизь. Эта вязкая слизь вызывает нарушения во всех органах, имеющих слизистые железы, преимущественно в дыхательной, пищеварительной и репродуктивной системах. 

Распространенность муковисцидоза в большинстве европейских стран составляет в среднем одного ребенка на 2500-4000 новорожденных. В Украине – в среднем одного на 2300. Каждый 25-й житель планеты является носителем аномального гена, вызывающего это заболевание и абсолютное большинство здоровых родителей-носителей не знают о своем статусе, пока у них не родится больной ребенок. 

Причины муковисцидоза

Единственной причиной заболевания является мутация в гене CFTR на хромосоме 7, который кодирует белок хлоридного канала в мембране эпителиальных клеток. Этот ген имеет крайне важное значение для организма, поскольку отвечает за выработку белка, функция которого заключается в контроле транспорта солей в различных жидкостях организма, таких как пот, пищеварительные жидкости и слизь в легких. Неправильно структурированный белок нарушает транспорт ионов хлора, вызывая также усиление реабсорбции ионов натрия и воды в клетку. У человека с муковисцидозом повреждены обе копии гена и поэтому нарушен контроль состава солей в жидкостях организма. В этом случае концентрация солей в слизи слишком высока и вызывает ее загущение в дыхательных путях, поджелудочной железе и половых органах.

Ген CFTR, вызывающий заболевание, является рецессивным, то есть он передается по наследству только в том случае, если оба родителя являются его носителями. В ситуации, когда оба родителя не только являются носителями гена, но и болезнь у них проявилась, то ребенок также будет страдать от нее. Вероятность рождения ребенка с муковицидозом у здоровых родителей-носителей мутировавшего гена, составляет 25%. Если один из родителей является носителем, а другой имеет симптомы этой болезни, то вероятность того, что ребенок унаследует заболевание, увеличивается до 50%. Если и у матери, и у отца проявился муковисцидоз, то их дети унаследуют это заболевание со 100% вероятностью.

На сегодняшний день описано около 1600 различных мутаций в гене CFTR, которые классифицированы в 5 групп. В зависимости от этого генная мутация может проявляться в разной степени и во многих типах, например муковисцидоз может быть кишечной формы или легочной. 

Муковисцидоз: симптомы у детей

Муковисцидоз – это мультисистемное заболевание, которое может вызывать поражение многих внутренних органов и множество осложнений, приводящих к развитию других вторичных заболеваний. Заболевание проявляется по-разному и тяжесть его протекания сильно варьирует. Наиболее сильному повреждению подвержена дыхательная система, кишечник, печень и поджелудочная железа.

Симптомы муковисцидоза могут появиться на любом этапе развития ребенка, но обычно они становятся заметными в первые два года жизни.

Муковисцидоз не снижает интеллект ребенка. 

Респираторные симптомы (встречаются у 90% пациентов):

• Скопление густой и вязкой слизи в бронхах, которая является питательной средой для бактерий и вызывает вторичные инфекции;
• Раздражающий кашель, иногда одышка;
• Влажный кашель с отхаркиванием большого количества густого секрета, закупоривающего дыхательные пути;
• Рецидивирующий бронхит и пневмония, трудно поддающиеся обычному лечению и приводящие к бронхоэктазам и легочному фиброзу, а в последствии – к  дыхательной недостаточности;
• Хронический синусит боковой части носа с полипами (преимущественно у детей старшего возраста и взрослых) из-за постоянного образования слизи в носу или пазухах;
• Хроническая инфекция Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) или Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк);
• Возможен обструктивный бронхит.

Желудочно-кишечные симптомы (встречаются у 75% пациентов):

• Закупоривание густой слизью протоков поджелудочной железы, что приводит к ухудшению переваривания и усваивания пищи; 
• Обильный, неоформленный, зловонный, жирный стул (чаще всего с раннего детства);
• Увеличение объема живота, иногда выпадение прямой кишки;
• Желчнокаменная болезнь;
• Рецидивирующий панкреатит;
• Закупорка протоков слюнных желез густым слизистым секретом;
• Вторичный билиарный цирроз вследствие обструкции желчных протоков.

При муковисцидозе сильно нарушается секреторная деятельность пищеварительной системы. В основном это касается поджелудочной железы. Сгущенный секрет вызывает закупорку панкреатических протоков. Пищеварительные ферменты не могут добраться до пищи в кишечнике, и, следовательно, она не переваривается. Когда пища не переваривается должным образом, она не может усваиваться организмом и большая ее часть выводится с фекалиями. Без  питательных веществ из пищи ребенок не может набрать нормальный вес и физически развиваться. У ребенка может быть диарея или жидкий стул, а также вздутие и болезненность живота из-за большого количества непереваренной пищи, оставшейся в кишечнике. Иногда могут появляться запоры и даже закупорка кишечника. Также может развиваться диабет, ведь поджелудочная железа также является эндокринной железой и выделяет инсулин, необходимый для утилизации глюкозы. 

Другие симптомы:

• Отставание в физическом развитии (дефицит веса и роста);
• Нарушение развития мышц (например, отсутствие ягодиц);
• Чрезмерная утомляемость при физической активности;.
• Утолщение тканей у основания ногтей и пальцев ног, напоминающее мозоли;
• Кожа имеет соленый вкус, иногда на коже можно увидеть кристаллы соли. Высокая концентрация соли в поте и придает коже соленый вкус. 

Симптомы муковисцидоза у новорожденных

Около 10-15% детей с муковисцидозом рождаются с тяжелой кишечной непроходимостью, которая проявляется в виде вязкого кала (мекония). Новорожденные очень плохо себя чувствуют в первые дни своего рождения. Все дети (даже дети без муковисцидоза) рождаются с меконием в кишечнике, который выделяется в течение 1-2 дней после рождения. У младенцев с муковисцидозом этот кишечный материал оказывается слишком густым и вызывает кишечную непроходимость. В большинстве случаев проводят экстренную операцию по удалению вещества, вызывающего закупорку, из кишечника новорожденного.

Муковисцидоз у младенцев и детей раннего возраста чрезвычайно опасен. Он может вызвать нарушения развития и замедлить рост ребенка, уменьшить его вес. Младенцы также подвержены риску разрушения поджелудочной железы пищеварительными соками. В результате у ребенка часто развиваются резистентность к инсулину и  сахарный диабет, а также нарушения в работе печени. В дальнейшем эти нарушения приводит к билиарному циррозу печени, который встречается у 75% больных муковисцидозом.

Различия в симптомах муковисцидоза у детей и взрослых

Симптомы муковисцидоза для разных возрастных групп схожи, но при подробном рассмотрении можно заметить некоторые отличия. У взрослых, кроме респираторных симптомов, отмечаются также бесплодие, остеопороз, отек околоушных желез и косолапость. Симптомы муковисцидоза у детей несколько отличаются, и это связано с различиями в развитии внутренних органов. 

Осложнения муковисцидоза

Сахарный диабет

Диабет развивается у больных муковисцидозом в результате разрушения клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают и выделяют инсулин — гормон, ответственный за регулирование уровня сахара в крови. Именно скопление вязкой слизи в поджелудочной железе вызывает повреждение этих клеток. Диабет появляется у пациентов с муковисцидозом в возрасте около 20 лет. Диабет также может быть результатом состояния резистентности к инсулину, когда организм не может правильно использовать существующий инсулин. К основным симптомам сахарного диабета относятся постоянное чувство жажды, частое мочеиспускание (в том числе ночью) и сильная утомляемость. Более подробно о симптомах диабета читайте тут.

Остеопороз

Остеопороз характеризуется необратимым снижением плотности костей. Это делает их рыхлыми и слабыми, значительно повышая риск переломов. Люди с муковисцидозом страдают от недостаточного усвоения белков, витаминов и минералов, включая кальций и витамин D, которые являются важными компонентами для построения здоровых костей в молодом возрасте и поддержания крепких костей в пожилом возрасте. Когда человек принимает стероидные препараты при муковисцидозе для облегчения дыхания, возрастает риск развития остеопороза. Это «молчаливое» заболевание не имеет предупреждающих признаков и симптомов. 

Бесплодие

Бесплодие является типичной проблемой для женщин и мужчин с муковисцидозом. У мужчин бесплодие связано с закупоркой протоков семя. При этом, снижения либидо или импотенции не наблюдается. У женщин отсутствие фертильности является следствием склонности организма к недостаточному весу, что сказывается на нерегулярности менструального цикла. Однако, женщины способны к зачатию и должны использовать противозачаточные средства во избежание нежелательной беременности. Противозачаточные таблетки могут неблагоприятно повлиять на симптомы муковисцидоза, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом.

Нарушения печени

Печень при кистозном фиброзе выделяет концентрированную желчь, что способствует развитию камней в желчном пузыре и нарушению переваривания жиров. Стул в этом случае становится зловонным и жирным. Нарушение печени приводит к дефициту жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. У небольшого числа пациентов (4-5%) возможно развитие цирроза печени и печеночной недостаточности, что может проявляться нарушениями свертывания крови, печеночной энцефалопатией, гипопротеинемией. 

Муковисцидоз: диагностика

Врач может заподозрить муковисцидоз у ребенка при наличии хотя бы одного клинического симптома заболевания, положительного семейного анамнеза (наличие болезни у ближайших родственников) или положительного результата скрининга новорожденного. 

Основные диагностические исследования для определения муковисцидоза:

• Генетическое обследование – если родители не информированы о возможном носительстве дефектного гена, им назначается ДНК-анализ;
• Пренатальная диагностика – проведение ДНК-анализа путем амниоцентеза в околоплодных водах позволяет на 18-20 неделе беременности в 90% случаев выявить патологию;
• Скрининг новорожденного в роддоме; 
• Потовый тест  – это «золотой стандарт» диагностики, определяющий уровень хлоридов пота;
• Анализ крови на иммунореактивный трипсин, который входит в состав ферментов поджелудочной железы;
• Химотрипсин в кале;
• Копрограмма на выявление нейтрального жира и мышечных волокон в кале;
• Рентгенография органов грудной клетки – позволяет определиить наличие бронхоэктазии, эмфиземы и ателектаза легких, пневмонии;
• Бронхоскопия – идентификация бронхоэктазов, обтурации дыхательных путей вязкой слизью;
• Спирография – исследование функции внешнего дыхания для выявления брохнообструктивного синдрома.

Муковисцидоз: лечение

На сегодняшний день, к сожалению, эффективного лечения от муковисцедоза не существует. Современные терапевтические методы направлены на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента. Лечение также способно предотвратить или уменьшить долгосрочный ущерб, вызванный повторными инфекциями или осложнениями заболевания. Лечение должно подбирается опытным врачом или группой врачей (педиатр, пульмонолог, диетолог, физиотерапевт) для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста и проявления симптомов. Лечение муковисцидоза включает как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию, такую ??как физиотерапия, физическая активность и соответствующее питание.

CFTR-модуляторы

В настоящее время пациентам назначают современные препараты, воздействующие непосредственно на дефект белка CFTR. Они предназначены для борьбы с непосредственной причиной муковисцидоза. Однако лекарства можно использовать только при определенных мутациях в гене муковисцидоза. Кроме этого, стоимость таких лекарств очень высока.

Лечение респираторных симптомов основано, главным образом, на очищении бронхов от вязкого секрета и требует введения препаратов для его разжижения.

Бронходилататоры

Препараты этой группы используются для расслабления мышц, окружающих трахею, и уменьшения количества мокрот в легких, что облегчает дыхание. Вводят их, как правило, с помощью ингаляторов. Для маленьких детей, которые не могут пользоваться ингалятором, рекомендуется использование небулайзера. В случаях, когда требуется быстрое начало действия препарата, назначают препараты на основе сальбутамола или тербуталина. Некоторые препараты не назначаются во время острых приступов, поскольку начало их действия довольно медленное, но они обладают большой продолжительностью действия, например на основе формотерола и сальметерола. Существует еще одна группа бронхорасширяющих препаратов на основе ипратропия бромида, которые часто назначают в качестве дополнения к ингаляционному лечению.

Стероиды

Ингаляционные кортикостероиды часто используют для устранения отеков и спазмов, облегчения дыхания воспаления, но могут вызывать некоторые побочные эффекты. Применяется они в виде ингаляций. В аптеке представлены препараты на ооснове таких действующих веществ как будесонид и флутиказон. Существуют комбинированные препараты, сочетающие бронхорасширяющий компонент со стероидным. С их помощью улучшается эффективность лечения. 

С хроническим риносинуситом помогают справиться назальные капли и спреи, содержащие стероиды, а также они используются для лечения полипов в носу. Другие методы включают промывание носа солевым раствором, ирригацию носовой полости изотоническим раствором под низким давлением и синоназальные местные антибиотики.

Отхаркивающие средства

Муколитические препараты  делают слизь менее вязкой и позволяют ей легко покинуть организм. Препараты особенно важны при наличии вязкой мокроты. Перечень препаратов остается до сих пор спорным среди врачей, но лучшим считается рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза. Механизм действия такого препарата заключается в расщеплении молекул внеклеточной ДНК, которые накапливаются в бронхиальном секрете вследствие распада нейтрофилов, макрофагов и бактериальных клеток и повышают его вязкость.

Антибиотики

Применение антибиотиков при муковисцидозе предназначено для сдерживания и уменьшения частых инфекций в легких и бронхах. Оно требуется при обострениях или инфекционных заболеваниях. Препараты вводят через ингалятор (небулайзер) или в виде инъекций в случае тяжелых инфекций. Внутривенное лечение длится около 14 дней, но в случае хронических инфекций используются ингаляции.

Ферменты поджелудочной железы

Основной принцип лечения нарушений со стороны пищеварительного тракта заключается в коррекции дефицита панкреатических ферментов и обеспечении высококалорийной диеты. Рекомендуется принимать панкреатические ферменты в виде таблеток или капсул в начале каждого приема пищи, даже небольшого перекуса. Исключением является еда, содержащая только сахар, например фруктовый сок, фрукты и сладости. Ферментативные препараты помогают пищеварительной системе расщеплять пищу и особенно жир в пище, чтобы организм мог усваивать необходимые ему питательные вещества. Продолжительность активности ферментов в желудке и кишечнике составляет всего 20 минут. Аптечный ассортимент предлагает множество без рецептурных препаратов: Креон, Панкреатин, Панзинорм, Эрмиталь, Фестал, Мезим и другие. Дозировку препарата должен определить врач. 

Бисфосфонаты 

Препараты из этой группы предназначены для лечения остеопороза, который представляет собой постоянное снижение плотности костной ткани, что приводит к увеличению риска переломов. Препараты, содержащие клодронат, тилудронат, этидронат, золедроновую кислоту и ибандронат, помогают поддерживать плотность костной ткани и снижают количество остеопоротических переломов.

Инсулин 

Инъекции инсулина или другие противодиабетические препараты назначают пациентам, у которых развивается диабет.

Физиотерапия

Физиотерапия играет центральную терапевтическую роль, способствуя улучшению качества жизни людей с муковисцидозом. Пациент должен использовать ее каждый день. Она помогает очистить дыхательные пути от остаточной слизи, тем самым улучшая способность газообмена в процессе дыхания и способствуя уменьшению рецидивов легочных инфекций, вызванных мокротой. Существует несколько различных методик дренирования: техника активного дыхательного цикла, форсированный выдох, аутогенный дренаж, использование различных устройств, использование вибрационного жилета или позиционное дренирование (похлопывание по спине).  

Пациентам с диагнозом муковисцидоз следует как можно раньше начать физиотерапию. Лечение будет адаптировано к возрасту ребенка, тяжести заболевания и его состоянию. Физиотерапия может помочь предотвратить деструкцию легочной ткани за счет уменьшения числа рецидивирующих инфекций, а также предотвратить изменение структуры грудной клетки, которая из-за напряженного дыхания приобретает бочкообразную форму.

Эффективная физиотерапия не только улучшает бронхиальную проходимость, но и за счет постоянной элиминации бактерий, воспалительных и протеолитических веществ уменьшает выраженность хронического воспаления, замедляя развитие необратимых поражений бронхов и легких. 

Кислородная терапия 

В случае запущенного или обостренного муковисцидоза назначают оксигенотерапию. С помощью специального устройства – кислородного концентратора воздух забирается из окружающей среды и концентрируется. Затем пациент использует кислород с трубкой с наконечниками, вставленными в нос.

Диета при муковисцдозе

Диета для детей с муковисцидозом имеет большое значение в поддержании нормальной массы тела и в получении нутриентов, необходимых для нормального развития и функционирования организма, в том числе для профилактики развития инфекций.

Дети с этим заболеванием нуждаются в очень разнообразном калорийном меню и употребляют больше пищи, чем организм способен переварить из-за неэффективной работы поджелудочной железы. Меню обязательно должно включать большое количество белка (мяса, рыбы, яиц) и углеводов (хлеб, макароны, сладости). Несмотря на здоровый аппетит, худые дети с муковисцидозом с трудом набирают вес. Причина этого в том, что они тратят много энергии как на процесс дыхания, так и на борьбу с воспалением, поэтому энергетический баланс у них отрицательный. Если у ребенка нет аппетита, ему следует давать пищу небольшими порциями и очень часто. Детям, имеющим трудности с набором массы тела, назначают пищевые добавки в виде смесей для приготовления фруктовых коктейлей или молочных коктейлей. Витамины А, D и Е следует добавлять в твердую пищу для восполнения дефицита из-за больших потерь с калом. 

Прежде чем маленький ребенок начнет есть твердую пищу, ему следует давать дополнительно обычную поваренную соль, поскольку грудное вскармливание и заменители молока содержат очень мало натрия. Добавление соли в рацион питания малыша должно обязательно быть согласовано с врачом.

Физическая активность

Физическая активность, которая проводится регулярно каждый день, помогает уменьшить или предотвратить повреждение легких, укрепляет мышцы и способствует наращиванию мышечной массы. Подойдет любая физическая активность, связанная с движением и усилением дыхания, например, ходьба, бег, теннис, футбол или силовые упражнения. Упражнения с нагрузкой, такие как быстрая ходьба и бег, очень важны для предотвращения процесса потери костной массы и развития остеопороза.

Муковисцидоз: продолжительность жизни 

Муковисцидоз является полисистемным заболеванием, которое требует интенсивной ежедневной физиотерапии с применением нескольких лекарственных препаратов. 

Когда кистозный фиброз был впервые описан, считалось, что почти все дети с этим заболеванием не доживут до первых 6-ти месяцев своей жизни. Благодаря повышению осведомленности, ранней диагностике и применению эффективных методов лечения произошло значительное улучшение ожидаемой продолжительности жизни и качества жизни пациентов. Сегодня средняя продолжительность жизни пациентов варьируется в зависимости от уровня социально-экономического развития страны и особенно области здравоохранения. Так, в европейских странах около 75% детей с муковисцидозом могут дожить до 30-40 лет. 

К сожалению, в настоящее время не существует эффективного лечения муковисцидоза. Вышеупомянутые методы лечения и лекарства позволяют лишь продлить жизнь пациента и надеяться, что в ближайшем будущем будет найдено эффективное лечение. 
 
Здоровье бесценно – берегите себя!
Моя Аптека – с любовью и заботой.
Слава Украине!