Муковісцидоз у дітей: генетична хвороба в'язкості легень

Вроджені генетичні захворювання у дітей стають повною несподіванкою для здорових батьків. Обидва батьки можуть бути носіями будь-якого захворювання, яке їх ніколи не турбувало, але з великою ймовірністю може проявитися у їхньої спільної дитини. Одним з таких небезпечних спадкових захворювань є муковісцидоз. Що це таке? Які симптоми муковісцидозу можна побачити у дітей? Скільки можуть прожити люди з муковісцидозом? Чи є лікування хвороби?

     ЗМІСТ:

Що таке муковісцидоз?

Муковісцидоз або кістозний фіброз – це тяжке вроджене генетичне захворювання, яке вражає ендокринну систему та різні внутрішні органи. Його симптоми найсильніше виявляються в органах дихання та травного тракту. Захворювання є прогресуючим і невиліковним за умов сьогоднішніх знань у галузі медицини.

Основне порушення, яке виникає при муковісцидозі та викликає ураження інших органів, полягає у порушенні іонного обміну хлору та натрію в клітинах організму. У здорової людини іони хлору переміщаються з клітин у просвіт вивідних проток екзокринних залоз і виконують роль перемикача, що регулює абсорбцію іонів натрію, а також беруть участь у регуляції функції інших іонних каналів клітинної мембрани. Коли цей регулятор працює неправильно, то в просвіт вивідних проток екзокринних залоз надходить занадто мало іонів хлору і натрію, до них не надходить достатня кількість води і рідкий вміст в них перетворюється на густий слиз. Цей в'язкий слиз викликає порушення у всіх органах, що мають слизові залози, переважно в дихальній, травній та репродуктивній системах.

Поширеність муковісцидозу у більшості європейських країн становить у середньому одну дитину на 2500-4000 новонароджених. В Україні – у середньому одна на 2300. Кожен 25-й житель планети є носієм аномального гена, що викликає це захворювання й абсолютна більшість здорових батьків-носіїв не знають про свій статус, поки у них не народиться хвора дитина.

Причини муковісцидозу

Єдиною причиною захворювання є мутація в гені CFTR на хромосомі 7, що кодує білок хлоридного каналу в мембрані епітеліальних клітин. Цей ген має вкрай важливе значення для організму, оскільки відповідає за вироблення білка, функція якого полягає в контролі транспортування солей у різних рідинах організму, таких як піт, травні рідини та слиз у легенях. Неправильно структурований білок порушує транспорт іонів хлору, викликаючи посилення реабсорбції іонів натрію і води в клітину. У людини з муковісцидозом пошкоджено обидві копії гена і тому порушено контроль складу солей у рідинах організму. У цьому випадку концентрація солей у слизу занадто висока і викликає його загущення в дихальних шляхах, підшлунковій залозі та статевих органах.

Ген CFTR, що викликає захворювання, є рецесивним, тобто він передається у спадок тільки в тому випадку, якщо обидва батьки є його носіями. У ситуації, коли обоє батьків не тільки є носіями гена, а й хвороба у них проявилася, то дитина також страждатиме від неї. Імовірність народження дитини з муковіцидозом у здорових батьків-носіїв гена, що мутував, становить 25%. Якщо один із батьків є носієм, а інший має симптоми цієї хвороби, то ймовірність того, що дитина успадкує захворювання, збільшується до 50%. Якщо й у матері, й у батька проявився муковісцидоз, їх діти успадкують це захворювання зі 100% ймовірністю.

На сьогодні описано близько 1600 різних мутацій у гені CFTR, які класифіковані у 5 груп. Залежно від цього генна мутація може проявлятися різною мірою та в багатьох типах, наприклад, муковісцидоз може бути кишкової форми або легеневої.

Муковісцидоз: симптоми у дітей

Муковісцидоз – це мультисистемне захворювання, яке може викликати ураження багатьох внутрішніх органів та безліч ускладнень, що призводять до розвитку інших вторинних захворювань. Захворювання проявляється по-різному і тяжкість його перебігу сильно варіює. До найсильнішого пошкодження схильна дихальна система, кишечник, печінка та підшлункова залоза.

Симптоми муковісцидозу можуть з'явитися на будь-якому етапі розвитку дитини, але зазвичай вони стають помітними у перші два роки життя.

Муковісцидоз не знижує інтелект дитини.

Респіраторні симптоми (зустрічаються у 90% пацієнтів):

• Скупчення густого і в'язкого слизу в бронхах, який є поживним середовищем для бактерій та викликає вторинні інфекції;
• Подразливий кашель, іноді задишка;
• Вологий кашель з відхаркуванням великої кількості густого секрету, що закупорює дихальні шляхи;
• Рецидивуючий бронхіт і пневмонія, що важко піддаються звичайному лікуванню та призводять до бронхоектаз і легеневого фіброзу, а згодом – до дихальної недостатності;
• Хронічний синусит бічної частини носа з поліпами (переважно у дітей старшого віку та дорослих) через постійне утворення слизу в носі або пазухах;
• Хронічна інфекція Pseudomonas aeruginosa (синьогнійна паличка) або Staphylococcus aureus (золотистий стафілокок);
• Можливий обструктивний бронхіт.

Шлунково-кишкові симптоми (зустрічаються у 75% пацієнтів):

• Закупорювання густим слизом проток підшлункової залози, що призводить до погіршення перетравлення та засвоювання їжі;
• Рясний, неоформлений, смердючий, жирний стілець (найчастіше з раннього дитинства);
• Збільшення об'єму живота, іноді випадання прямої кишки;
• Жовчнокам'яна хвороба;
• Рецидивуючий панкреатит;
• Закупорка проток слинних залоз густим слизовим секретом;
• Вторинний біліарний цироз внаслідок обструкції жовчних проток.

При муковісцидозі сильно порушується секреторна діяльність травної системи. Здебільшого це стосується підшлункової залози. Згущений секрет викликає закупорку панкреатичних проток. Травні ферменти не можуть дістатися їжі в кишечнику, і, отже, вона не перетравлюється. Коли їжа не перетравлюється належним чином, вона не може засвоюватися організмом і більшість її виводиться з фекаліями. Без поживних речовин з їжі дитина не може набрати нормальну вагу та фізично розвиватися. У дитини може бути діарея або рідкі випорожнення, а також здуття та болючість живота через велику кількість неперетравленої їжі, що залишилася в кишечнику. Іноді можуть з'являтися запори і закупорка кишечника. Також може розвиватися діабет, адже підшлункова залоза також є ендокринною залозою та виділяє інсулін, необхідний для утилізації глюкози.

Інші симптоми:

• Відставання у фізичному розвитку (дефіцит ваги та зросту);
• Порушення розвитку м'язів (наприклад, відсутність сідниць);
• Надмірна стомлюваність при фізичній активності;
• Потовщення тканин біля основи нігтів і пальців ніг, що нагадує мозолі;
• Шкіра має солоний смак, іноді на шкірі можна побачити кристали солі. Висока концентрація солі в поті й надає шкірі солоний смак.

Симптоми муковісцидозу у новонароджених

Близько 10-15% дітей з муковісцидозом народжуються з тяжкою кишковою непрохідністю, яка проявляється у вигляді в'язкого калу (меконію). Новонароджені дуже погано почуваються у перші дні свого народження. Усі діти (навіть діти без муковісцидозу) народжуються з меконієм у кишечнику, який виділяється протягом 1-2 днів після народження. У немовлят з муковісцидозом цей кишковий матеріал виявляється занадто густим і спричиняє кишкову непрохідність. Найчастіше проводять екстрену операцію з видалення речовини, що викликає закупорку, з кишечника новонародженого.

Муковісцидоз у немовлят та дітей раннього віку надзвичайно небезпечний. Він може викликати порушення розвитку та уповільнити зростання дитини, зменшити її вагу. Немовлята також схильні до ризику руйнування підшлункової залози травними соками. В результаті у дитини часто розвиваються резистентність до інсуліну та цукровий діабет, а також порушення в роботі печінки. Надалі ці порушення призводять до біліарного цирозу печінки, який зустрічається у 75% хворих на муковісцидоз.

Відмінності у симптомах муковісцидозу у дітей та дорослих

Симптоми муковісцидозу для різних вікових груп схожі, але при докладному розгляді можна побачити деякі відмінності. У дорослих, крім респіраторних симптомів, відзначаються також безпліддя, остеопороз, набряк привушних залоз та клишоногість. Симптоми муковісцидозу у дітей дещо відрізняються, і це пов'язано з відмінностями у розвитку внутрішніх органів. 

Ускладнення муковісцидозу

Цукровий діабет

Діабет розвивається у хворих на муковісцидоз у результаті руйнування клітин підшлункової залози, які виробляють та виділяють інсулін — гормон, відповідальний за регулювання рівня цукру в крові. Саме скупчення в'язкого слизу у підшлунковій залозі викликає ушкодження цих клітин. Діабет з'являється у пацієнтів з муковісцидозом віком близько 20 років. Діабет може бути результатом стану резистентності до інсуліну, коли організм не може правильно використовувати існуючий інсулін. До основних симптомів цукрового діабету відносяться постійне відчуття спраги, часте сечовипускання (у тому числі вночі) та сильна стомлюваність. Докладніше про симптоми діабету читайте тут.

Остеопороз

Остеопороз характеризується необоротним зниженням щільності кісток. Це робить їх пухкими та слабкими, значно підвищуючи ризик переломів. Люди з муковісцидозом страждають від недостатнього засвоєння білків, вітамінів та мінералів, включаючи кальцій та вітамін D, які є важливими компонентами для побудови здорових кісток у молодому віці та підтримки міцних кісток у літньому віці. Коли людина приймає стероїдні препарати при муковісцидозі для полегшення дихання, зростає ризик розвитку остеопорозу. Це «мовчазне» захворювання не має запобіжних ознак та симптомів.

Безпліддя

Безпліддя є типовою проблемою для жінок та чоловіків із муковісцидозом. У чоловіків безпліддя пов'язане із закупоркою проток сім'я. При цьому зниження лібідо або імпотенції не спостерігається. У жінок відсутність фертильності є наслідком схильності організму до недостатньої ваги, що впливає на нерегулярність менструального циклу. Однак, жінки здатні до зачаття і повинні використовувати протизаплідні засоби, щоб уникнути небажаної вагітності. Протизаплідні таблетки можуть несприятливо вплинути на симптоми муковісцидозу, тому слід проконсультуватися з лікарем.

Порушення печінки

Печінка при кістозному фіброзі виділяє концентровану жовч, що сприяє розвитку каменів у жовчному міхурі та порушення перетравлення жирів. Стілець у цьому випадку стає смердючим та жирним. Порушення печінки призводить до дефіциту жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К. У невеликої кількості пацієнтів (4-5%) можливий розвиток цирозу печінки та печінкової недостатності, що може виявлятися порушеннями згортання крові, печінковою енцефалопатією, гіпопротеїнемією.

Муковісцидоз: діагностика

Лікар може запідозрити муковісцидоз у дитини за наявності хоча б одного клінічного симптому захворювання, позитивного сімейного анамнезу (наявність хвороби найближчих родичів) або позитивного результату скринінгу новонародженого.

Основні діагностичні дослідження для визначення муковісцидозу:

• Генетичне обстеження – якщо батьки не інформовані про можливе носійство дефектного гена, їм призначається ДНК-аналіз;
• Пренатальна діагностика – проведення ДНК-аналізу шляхом амніоцентезу у навколоплідних водах дозволяє на 18-20 тижні вагітності у 90% випадків виявити патологію;
• Скринінг новонародженого у пологовому будинку;
• Потовий тест – це «золотий стандарт» діагностики, що визначає рівень хлоридів поту;
• Аналіз крові на імунореактивний трипсин, що входить до складу ферментів підшлункової залози;
• Хімотрипсин у калі;
• Копрограма на виявлення нейтрального жиру та м'язових волокон у калі;
• Рентгенографія органів грудної клітини – дозволяє визначити наявність бронхоектазії, емфіземи та ателектазу легень, пневмонії;
• Бронхоскопія – ідентифікація бронхоектазів, обтурації дихальних шляхів в'язким слизом;
• Спірографія – дослідження функції зовнішнього дихання виявлення брохнообструктивного синдрому.

Муковісцидоз: лікування

На сьогоднішній день, на жаль, ефективного лікування від муковісцедозу не існує. Сучасні терапевтичні методи спрямовані на полегшення симптомів та покращення якості життя пацієнта. Лікування також здатне запобігти або зменшити довгострокові збитки, спричинені повторними інфекціями або ускладненнями захворювання. Лікування має підбиратися досвідченим лікарем або групою лікарів (педіатр, пульмонолог, дієтолог, фізіотерапевт) для кожного пацієнта індивідуально залежно від віку та прояву симптомів. Лікування муковісцидозу включає як медикаментозну, так і немедикаментозну терапію, таку як фізіотерапія, фізична активність та відповідне харчування.

CFTR-модулятори

В даний час пацієнтам призначають сучасні препарати, що безпосередньо впливають на дефект білка CFTR. Вони призначені для боротьби з безпосередньою причиною муковісцидозу. Проте ліки можна використовувати лише за певних мутаціях у гені муковісцидозу. Окрім цього, вартість таких ліків дуже висока.

Лікування респіраторних симптомів засноване головним чином на очищенні бронхів від в'язкого секрету і вимагає введення препаратів для його розрідження.

Бронходилататори

Препарати цієї групи використовуються для розслаблення м'язів, що оточують трахею, та зменшення кількості мокротиння у легенях, що полегшує дихання. Вводять їх, зазвичай, за допомогою інгаляторів. Для маленьких дітей, які не можуть використовувати інгалятор, рекомендується використання небулайзера. У випадках, коли потрібний швидкий початок дії препарату, призначають препарати на основі сальбутамолу або тербуталіну. Деякі препарати не призначаються під час гострих нападів, оскільки початок їх дії досить повільний, але вони мають велику тривалість дії, наприклад на основі формотеролу і сальметеролу. Існує ще одна група бронхорозширювальних препаратів на основі іпратропію броміду, які часто призначають як доповнення до інгаляційного лікування.

Стероїди

Інгаляційні кортикостероїди часто використовують для усунення набряків та спазмів, полегшення дихання запалення, але можуть викликати деякі побічні ефекти. Застосовуються вони у вигляді інгаляцій. В аптеці представлені препарати на основі таких діючих речовин як будесонід та флутиказон. Існують комбіновані препарати, що поєднують бронхорозширювальний компонент зі стероїдним. З їхньою допомогою покращується ефективність лікування.

З хронічним риносинуситом допомагають впоратися назальні краплі та спреї, що містять стероїди, а також використовуються для лікування поліпів у носі. Інші методи включають промивання носа сольовим розчином, іригацію носової порожнини ізотонічним розчином під низьким тиском та місцеві синоназальні антибіотики.

Відхаркувальні засоби

Муколітичні препарати роблять слиз менш в'язким і дозволяють йому легше залишити організм. Препарати особливо важливі за наявності в'язкого мокротиння. Перелік препаратів залишається досі спірним серед лікарів, але найкращим вважається рекомбінантна людська дезоксирибонуклеаза. Механізм дії такого препарату полягає в розщепленні молекул позаклітинної ДНК, які накопичуються в бронхіальному секреті внаслідок розпаду нейтрофілів, макрофагів та бактеріальних клітин та підвищують його в'язкість.

Антибіотики

Застосування антибіотиків при муковісцидозі призначене для стримування та зменшення частих інфекцій у легенях та бронхах. Воно потрібне при загостреннях чи інфекційних захворюваннях. Препарати вводять через інгалятор (небулайзер) або у вигляді ін'єкцій у разі важких інфекцій. Внутрішньовенне лікування триває близько 14 днів, але у разі хронічних інфекцій використовуються інгаляції.

Ферменти підшлункової залози

Основний принцип лікування порушень з боку травного тракту полягає у корекції дефіциту панкреатичних ферментів та забезпеченні висококалорійної дієти. Рекомендується приймати панкреатичні ферменти у вигляді таблеток або капсул на початку кожного прийому їжі, навіть невеликого перекушування. Винятком є ??їжа, що містить лише цукор, наприклад фруктовий сік, фрукти та солодощі. Ферментативні препарати допомагають травній системі розщеплювати їжу і особливо жир у їжі, щоб організм міг засвоювати необхідні йому поживні речовини. Тривалість активності ферментів у шлунку та кишечнику становить лише 20 хвилин. Аптечний асортимент пропонує безліч рецептурних препаратів: Креон, Панкреатин, Панзинорм, Ерміталь, Фестал, Мезим та інші. Дозування препарату має визначити лікар.

Бісфосфонати

Препарати з цієї групи призначені для лікування остеопорозу, який являє собою постійне зниження щільності кісткової тканини, що призводить до збільшення ризику переломів. Препарати, що містять клодронат, тилудронат, етидронат, золедронову кислоту та ібандронат, допомагають підтримувати щільність кісткової тканини та знижують кількість остеопоротичних переломів.

Інсулін

Ін'єкції інсуліну або інші протидіабетичні препарати призначають пацієнтам, які мають діабет.

Фізіотерапія

Фізіотерапія відіграє центральну терапевтичну роль, сприяючи покращенню якості життя людей з муковісцидозом. Пацієнт повинен використовувати її щодня. Вона допомагає очистити дихальні шляхи від залишкового слизу, тим самим покращуючи здатність газообміну в процесі дихання та сприяючи зменшенню рецидивів легеневих інфекцій, спричинених мокротинням. Існує кілька різних методик дренування: техніка активного дихального циклу, форсований видих, аутогенний дренаж, використання різних пристроїв, використання вібраційного жилета або позиційне дренування (поплескування по спині).

Пацієнтам з діагнозом муковісцидоз слід якомога раніше розпочати фізіотерапію. Лікування буде адаптоване до віку дитини, тяжкості захворювання та її стану. Фізіотерапія може допомогти запобігти деструкції легеневої тканини за рахунок зменшення кількості рецидивуючих інфекцій, а також запобігти зміні структури грудної клітини, яка через напружене дихання набуває бочкоподібної форми.

Ефективна фізіотерапія не лише покращує бронхіальну прохідність, але й за рахунок постійної елімінації бактерій, запальних та протеолітичних речовин зменшує вираженість хронічного запалення, уповільнюючи розвиток незворотних уражень бронхів та легень.

Киснева терапія

У разі занедбаного або загостреного муковісцидозу призначають оксигенотерапію. За допомогою спеціального пристрою – кисневого концентратора повітря забирається із навколишнього середовища та концентрується. Потім пацієнт використовує кисень із трубкою із наконечниками, вставленими в ніс.

Дієта при муковісцидозі

Дієта для дітей з муковісцидозом має велике значення у підтримці нормальної маси тіла та в отриманні нутрієнтів, необхідних для нормального розвитку та функціонування організму, у тому числі для профілактики розвитку інфекцій.

Діти з цим захворюванням потребують дуже різноманітного калорійного меню і вживають більше їжі, ніж організм здатний перетравити через неефективну роботу підшлункової залози. Меню обов'язково має включати велику кількість білка (м'яса, риби, яєць) та вуглеводів (хліб, макарони, солодощі). Незважаючи на здоровий апетит, худі діти з муковісцидозом важко набирають вагу. Причина цього в тому, що вони витрачають багато енергії як на дихання, так і на боротьбу із запаленням, тому енергетичний баланс у них негативний. Якщо дитина не має апетиту, їй слід давати їжу невеликими порціями і дуже часто. Дітям, які мають складнощі з набором маси тіла, призначають харчові добавки у вигляді сумішей для приготування фруктових коктейлів або молочних коктейлів. Вітаміни А, D та Е слід додавати у тверду їжу для поповнення дефіциту через великі втрати з калом.

Перш ніж мала дитина почне їсти тверду їжу, їй слід давати додатково звичайну кухонну сіль, оскільки грудне вигодовування та замінники молока містять дуже мало натрію. Додавання солі до раціону харчування малюка має обов'язково бути погодженим з лікарем.

Фізична активність

Фізична активність, що проводиться регулярно щодня, допомагає зменшити або запобігти пошкодженню легень, зміцнює м'язи та сприяє нарощуванню м'язової маси. Підійде будь-яка фізична активність, пов'язана з рухом та посиленням дихання, наприклад, ходьба, біг, теніс, футбол чи силові вправи. Вправи з навантаженням, такі як швидка ходьба та біг, дуже важливі для запобігання процесу втрати кісткової маси та розвитку остеопорозу.

Муковісцидоз: тривалість життя

Муковісцидоз є полісистемним захворюванням, яке потребує інтенсивної щоденної фізіотерапії із застосуванням кількох лікарських препаратів.

Коли кістозний фіброз був вперше описаний, вважалося, що майже всі діти з цим захворюванням не доживуть до перших 6 місяців свого життя. Завдяки підвищенню обізнаності, ранній діагностиці та застосуванню ефективних методів лікування відбулося значне покращення очікуваної тривалості життя та якості життя пацієнтів. Сьогодні середня тривалість життя пацієнтів варіюється в залежності від рівня соціально-економічного розвитку країни та особливо галузі охорони здоров'я. Так, у європейських країнах близько 75% дітей із муковісцидозом можуть дожити до 30-40 років.

На жаль, нині немає ефективного лікування муковісцидозу. Вищезгадані методи лікування та ліки дозволяють лише продовжити життя пацієнта та сподіватися, що у найближчому майбутньому буде знайдено ефективне лікування.

Здоров'я безцінно – бережіть себе!
Моя Аптека – з любов'ю та турботою.
Слава Україні!