Гемофілія: рідкісне порушення згортання крові

     ЗМІСТ:

Що таке гемофілія?

Гемофілія — це рідкісне спадкове порушення механізму зсідання крові, при якому у людини спостерігається брак або повна відсутність одного з білків, необхідних для згортання крові (фактор згортання). В результаті кров не згортається належним чином, що призводить до значної кровотечі. Люди з таким порушенням страждають від внутрішніх кровотеч та втрати великої кількості крові навіть при незначних порізах або уколах, які для здорової людини не становлять ризику кровотечі.

Кров містить багато білків, які називаються факторами згортання, які у здорових людей допомагають зупинити кровотечу. Існує 13 типів факторів згортання крові, які разом із тромбоцитами утворюють тромб, що зупиняє кровотечу. Фактори VIII та IX як білки плазми необхідні для правильного зсідання крові та функціонування організму. У здорових людей активність більшості факторів згортання крові знаходиться в межах 0,5-1,5 МО/мл (50-150% від норми). Люди ж із гемофілією мають низький рівень фактора VIII (що призводить до гемофілії типу А) або фактора IX (викликає гемофілію типу В). Чим нижча кількість цих факторів, тим важчий перебіг цього захворювання крові.

Перші згадки про гемофілію датуються часом Стародавнього Єгипту. Проте найвідомішим прикладом хвороби є родина королеви Великобританії Вікторія. У ті часи це загадкове захворювання називалося "хворобою царів" або "королівською хворобою". Вважається, що у королеви Вікторії спонтанно виникла мутація у послідовності ДНК. Вона була першим носієм у роді. Мутація відбулася у Х хромосомі та була рецесивною. Це означає, що нащадки Вікторії жіночої статі стали лише носіями, але хвороба у них не виявлялася. Тільки чоловік, який успадкує хромосому з дефектним геном від матері, буде неминуче хворий. Гемофілія у жінок може проявитися лише тоді, коли вона успадкує дефектний ген обох батьків. Це означає, що її батько обов'язково має бути хворим. Така форма наслідування призводить до того, що ген гемофілії передається переважно по материнській лінії. Коли дочки та онуки Вікторії виходили заміж за представників інших королівських домів Європи, то хвороба поширювалася на королівські та царські дома Росії, Іспанії та Німеччини. Багато чоловіків з європейських королівських сімей страждали на дуже тяжку форму гемофілії. На той час не існувало методів лікування гемофілії, і хворі були приречені на страждання, тяжку інвалідність та смерть у молодому віці. Навіть невеликі травми могли призвести до сильної кровотечі, яка тривала дні й тижні та могла призвести до смерті. Таким чином, будь-який невеликий крововилив, який у нормальної людини може бути взагалі непомітним, у хворих на гемофілію забарвлює шкіру в синій колір, звідси і з'явився вираз «блакитна кров» для членів королівської династії.

Типи гемофілії

Існує 3 типи гемофілії, які різняться залежно від відсутності або дефекту фактора згортання крові:

• Гемофілія типу А – захворювання, при якому відсутній фактор згортання крові VIII. Спостерігається у 8 із 10 пацієнтів з порушенням зсідання крові;
• Гемофілія типу В – дефіцит фактора ІХ. Також називається хворобою Крістмаса (на честь першої людини, у якої вона була діагностована);
• Гемофілія типу С – дефіцит фактора ХІ. Зустрічається рідше, ніж інші типи, має більш легкий перебіг і успадковується незалежно від статі (гемофілія у жінок та чоловіків проявляється з однаковою частотою). Люди з цією рідкісною формою зазвичай не мають спонтанних кровотеч. Воно зазвичай виникає лише після серйозної травми чи хірургічного втручання.

Залежно від ступеня дефіциту фактора VIII або IX розрізняють 3 форми захворювання:

• Легка форма – концентрація фактора становить 5–49%. Рясні кровотечі можуть виникати лише внаслідок травм та операцій;
• Середньоважка форма – концентрація 2-5%. Кровотечі виникають приблизно 1 місяць без видимої причини;
• Тяжка форма – концентрація фактора плазми менше 1%. Це найпоширеніша форма (близько 50% випадків). Симптоми завжди інтенсивні, виникають часті спонтанні крововиливи у суглоби та м'язи без конкретної причини.

Причини гемофілії: як передається?

Гемофілія є генетичним успадкованим захворюванням, тобто передається від батьків до дітей. Це порушення викликано дефектом гена, відповідального за вироблення факторів зсідання крові VIII, IX або XI. Ці гени розташовані на Х хромосомі, тому хвороба передається у формі успадкування, що називається зчепленим рецесивним успадкуванням. Особи чоловічої статі (ХY) отримують Х хромосому від матері та Y хромосому від батька. Особини жіночої статі (ХХ) отримують Х хромосому від кожного з батьків. Оскільки генетичний дефект, що викликає гемофілію, розташований у Х хромосомі, батько не може передати хворобу своїм синам. Це також означає, що якщо чоловік отримає Х хромосому з дефектним геном від своєї матері, у нього точно виникне гемофілія. Жінка з однією Х хромосомою з дефектним геном має 50% шанс передати цей ген своїм дітям, дівчаткам або хлопчикам. Жінку з мутацією в одній з Х хромосом називають носієм. Це означає, що вона може передати хворобу своїм дітям, але сама захворіти не може. Це тому, що у неї достатньо факторів згортання з нормальної другої Х хромосоми. Однак під час вагітності такі жінки мають підвищений ризик кровотечі. Чоловіки з Х хромосомою з геном гемофілії можуть передати її своїм дочкам і зробити їх носіями. Жінка повинна мати дефектний ген на обох своїх Х хромосомах, щоб захворіти на гемофілію, що трапляється вкрай рідко.

У вкрай поодиноких випадках хвороба може розвинутися після народження, так звана «набута гемофілія». При цій формі захворювання імунна система виробляє антитіла, що атакують фактори згортання крові VIII або IX. Причину набутої гемофілії типу А зазвичай важко визначити. Іноді вона виникає при аутоімунних захворюваннях або раку як реакція на лікарські препарати. У крові з'являються аутоантитіла до фактора VIII, що нейтралізує його дію.

Гемофілія: симптоми

Симптоми цього захворювання пов'язані з кількістю присутнього в крові фактора згортання крові. У хворих лише з трохи зниженим рівнем симптоми виникають рідко або тільки при серйозних травмах, у той час як у людей з тяжким дефіцитом може бути кровотеча без причини. Вона називається спонтанною.

Перші ознаки гемофілії у дітей зазвичай з'являються на межі першого і другого року життя, а у хворих на тип В активність фактора IX може зростати з віком. Немовлята з гемофілією зазвичай проходять процес народження без труднощів. У перші місяці життя дитини виникають лише незначні проблеми, що зумовлено її обмеженою руховою здатністю у цьому віці. У період, коли дитина вчиться ходити, вона падатиме і отримуватиме багато поверхневих і дрібних синців які стануть просто синцями на шкірі. Крововилив в область м'яких тканин рук і ніг зазвичай нешкідливий і не несе серйозної небезпеки. Поверхневі синці добре помітні та великі, але зазвичай не потребують лікування. Проте, за ураженою ділянкою необхідно ретельно стежити і перевіряти, чи під нею не утворюється тверда грудка.

Кровотеча при гемофілії не відрізняється за інтенсивністю чи швидкістю, вона просто триває набагато довше.

У міру дорослішання дитина стає активнішою і частота крововиливів у суглоби, відповідно, збільшується. Синців зазвичай не видно при крововиливі в суглоб, а так як він відбувається в замкненому просторі суглоба і не має місця для поширення, то тиск, створюваний кровотечею, зрештою викликає дуже сильний біль. Крім больових відчуттів кровотечі подразнюють поверхню суглоба, що зумовлює його запалення. Велика кількість крові, що потрапила до суглобової щілини, потребує більше часу для всмоктування в організмі. Чим довше триває такий вплив на суглоб, тим більша ймовірність його дегенеративних змін та пошкодження.

Якщо хворий на гемофілію втрачає свідомість, необхідно негайно і без зволікання звернутися за медичною допомогою.

Симптоми гемофілії можуть виявлятися з віку двох років:

• Внутрішньом'язові та внутрішньосуглобові кровотечі – характерні для важкої форми захворювання. Численні епізоди кровотечі (близько 30-40 на рік) призводять до деструкції суглоба – гемофілічної артропатії. Після кожної кровотечі частина крові залишається всередині суглоба, що призводить до її руйнування. Часті внутрішньосуглобові крововиливи викликають ушкодження синовіальної оболонки в суглобі, що починає обмежувати вироблення синовіальної рідини та призводить до пошкодження хряща.
• Тривалі кровотечі з дрібних порізів, після травм, видалення зубів. Дуже рясні вторинні кровотечі виникають після хірургічних втручань.
• Схильність до легкого утворення синців.
• Кровоточивість ясен.
• Часті чи тривалі носові кровотечі.
• Шлунково-кишкова кровотеча.

Спонтанна кровотеча може виявлятися такими способами:

• Кров у сечі;
• Кров у стільці;
• Великі незрозумілі синці на шкірі;
• Посилення кровотечі із ран;
• Біль у суглобах;
• Жорсткість суглобів;
• Дратівливість у дітей.

При цьому синці, кровотечі з носа або ясен зустрічаються рідко. Кровотеча з незначних ран (наприклад, після уколу) зазвичай не є проблемою. Гемофілія в основному проявляється болючими крововиливами в суглоби та м'язи, які за відсутності лікування призводять до серйозних дегенеративних змін у великих суглобах верхніх та нижніх кінцівок. При тяжкій формі захворювання крововиливи в суглоби з'являються з раннього віку і зазвичай спонтанні. До небезпечних для життя та здоров'я симптомів належать кровотечі з шлунково-кишкового тракту, горла, черевної порожнини. Тяжка форма діагностується вже в перші роки життя дитини, коли з'являються перші кровотечі до суглобів або інші симптоми.

При легких формах захворювання кровотеча не завдає серйозних незручностей у повсякденному житті і виникає тільки лише після травм та операцій. Ця форма іноді може бути виявлена тільки у зрілому віці, наприклад після операції або видалення зуба.

Ускладнення

• Глибока внутрішня кровотеча. Крововиливи, що виникають у глибоких тканинах, можуть викликати набряк кінцівок внаслідок скупчення крові. Набряк може чинити тиск на нерви в ураженій ділянці та викликати втрату чутливості або сильний біль.
• Пошкодження суглобів в результаті регулярних кровотеч. Внутрішній крововилив також може чинити тиск на суглоби та викликати біль у суглобах. При тривалому такому впливі може розвинутись артрит, який зрештою призведе до повного руйнування суглоба.
• Інфекційні захворювання. Люди з порушенням згортання крові схильні до більш високого ризику розвитку інфекцій, що містяться в крові. Оскільки для лікування пацієнта застосовуються переливання крові, то він схильний до зараження вірусами та інфекціями з чужої крові, такими як ВІЛ та віруси гепатиту. Нині препарати крові проходять суворі дослідження на наявність вірусів, тому цей ризик знижується.
• Неврологічні симптоми крововиливу у мозок. У людей, які страждають на тяжку форму гемофілії, навіть після легкого удару по голові може розвинутися крововилив у мозок. Симптоми крововиливу в мозок можуть включати постійний головний біль, блювання, сонливість, двоїння в очах, слабкість та судоми.

Гемофілія: діагностика

Людям із сімейною історією надмірної кровотечі слід обстежити своїх дітей (особливо синів) відразу після їх народження. Іноді тест на гемофілію проводиться при народженні дитини шляхом взяття зразка крові із пуповини для перевірки рівня факторів згортання крові. При появі підозр у пізнішому віці рекомендується здати деякі аналізи крові на гемофілію:

• Загальний аналіз крові – перевірка кількості гемоглобіну, розміру, кількості клітин крові та тромбоцитів. Однією з ознак може бути зниження гемоглобіну та еритроцитів;
• Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТБ) – визначає затримку утворення тромбу за рахунок зниження рівня факторів VIII, IX, XI та XII;
• Протромбіновий час (ПВ) – вимірювання часу, необхідного для утворення тромбу, з урахуванням факторів I, II, V, VII та X;
• Фібриноген-тест – оцінює загальну здатність організму до утворення тромбів, його проводять разом із переліченими вище тестами або при їх аномальних результатах;
• Аналіз на фактори згортання крові визначає вид та ступінь тяжкості гемофілії.

Гемофілія: лікування

Гемофілія сама по собі є невиліковною хворобою, яка триває все життя. Однак сучасні досягнення медицини дозволяють успішно контролювати кровотечі, запобігати та лікувати. Методи лікування та профілактики кровотеч стають все більш досконалими, ефективними та зручними для пацієнтів. Завдяки їм тривалість життя пацієнтів сьогодні така ж сама, як і у здорових людей.

Основним методом лікування є замісна терапія, при якій фактор згортання вводиться при необхідності або профілактично для запобігання кровотечі, або після її виникнення для негайного лікування. Введення факторів згортання будь-яким іншим шляхом, крім безпосередньо в кровотік (внутрішньовенно), поки неможливо.

Існують 2 основних типи факторів згортання крові:

• Концентрат фактора з плазми донорської крові. Плазма є рідкою частиною крові та містить білки, такі як антитіла, альбумін та фактори згортання крові. Плазма береться у донора, перевіряється на наявність вірусів, потім проходить кілька процесів, спрямованих на її розділення на компоненти, такі як фактори згортання крові. Відокремлені фактори згортання потім заморожують, і коли настає час їх використовувати, проводиться ще один тест для виявлення та знищення вірусів, таких як ВІЛ та гепатит.
• Рекомбінантний фактор згортання крові. До 1992 року всі продукти, що заміняють фактор зсідання крові, виготовлялися з плазми крові людини. У 1992 році було схвалено використання рекомбінантного фактора згортання крові VIII, який виробляють не з людської плазми. Такі препарати генетично модифіковані за допомогою технології ДНК. Рекомбінантні фактори VIII та IX не містять плазми чи альбуміну і тому не можуть передавати віруси, що передаються через кров. У деяких людей, які отримують фактор згортання крові, можуть вироблятися антитіла проти синтетичного фактора.

Сучасне лікування гемофілії почалося з середини 1960-х років, коли було виявлено, що фактор VIII можна концентрувати шляхом швидкого заморожування та розморожування плазми крові. Тобто утворюється осад (кріопреципітат), який можна відокремити при охолодженні і містить високу концентрацію фактора VIII. Лікування цим концентратом виявилося більш ефективним тільки у хворих на гемофілію типу А. Оскільки концентрат не містить фактор IX, пацієнтам з типом В продовжували вводити плазму крові.

На початку 1970-х років було досягнуто подальшого прогресу в лікуванні порушень згортання крові з появою концентратів багатих на фактори VIII і IX, які можна зберігати в домашньому холодильнику. Це стало проривом у лікуванні гемофілії, оскільки ці препарати були здатні швидко доставляти в організм достатню кількість факторів згортання крові та за короткий час зупиняти кровотечу. На жаль, перше десятиліття використання концентратів факторів зсідання крові принесло з собою масові зараження хворих на гемофілію вірусами гепатиту та ВІЛ. Це призвело до суворого регламентування відбору та тестування донорів крові та технології виробництва концентратів, а також інтенсивної роботи з розробки нових, безпечних концентратів факторів згортання крові. Усі доступні нині концентрати піддаються ретельнії інактивації вірусів.

З 1990-х років стали доступні рекомбінантні концентрати, отримані методами генної інженерії та практично не контактують з людськими чи тваринними білками. Сьогодні пацієнт із гемофілією навчається самостійному введенню препарату внутрішньовенно та лікується в домашніх умовах. Вкрай важливо ввести препарат якомога раніше після травми або появи перших ознак кровотечі, щоб зменшити деструктивний вплив на суглоби.

При тяжкій формі хвороби призначають профілактичне лікування (2-3 рази на тиждень), аби кровотеча взагалі не виникала. Правильно проведена первинна профілактика, розпочата ще ранньому дитинстві, коли суглоби ще не пошкоджені, є сьогодні єдиним методом, завдяки якому діти з тяжкою формою гемофілії можуть повністю зберегти функціональність та жити повноцінним життям. Часте введення препарату у дітей молодшого віку потребує вживлення підшкірних катетерів.

Фармакологічне лікування гемофілії

• Десмопресин. Це синтетична лікарська речовина нелюдського походження, яка імітує гормон вазопресин, який природно присутній в організмі. Дія препарату полягає у стимуляції вивільнення фактора VIII з запасів у тканинах організму, забезпечуючи нормальний механізм зсідання крові. Ці резерви виснажуються через 5-7 днів, тому препарат переважно застосовують у хворих з легкою формою гемофілії. 
• Еміцізумаб. Лікарська речовина діє як фактор VIII, а не безпосередньо заміщує відсутній фактор згортання крові. Цей препарат є моноклональним антитілом, яке пов'язує фактор IX з фактором X і таким чином активує останній. Препарати з еміцизумабом використовують для запобігання або зменшення частоти епізодів кровотечі у людей, які страждають на гемофілію типу А. Препарат вводять шляхом ін'єкцій під шкіру.
• Антикоагулянти. Препарати на основі транексамової кислоти пригнічують активність фібринолітичної системи та сприяють стабілізації згустку крові. Транексамова кислота є синтетичним аналогом амінокислоти лізину. Ця амінокислота запобігає розчиненню тромбів і сприяє утворенню більш міцних та стабільних згустків крові, які формуються навколо рани, що кровоточить. Ці препарати часто використовуються при кровотечах у роті або після лікування зубів, а також для зупинки кровотечі у людей із гемофілією.

Пацієнтам із набутою гемофілією типу А призначають:

• Високі дози десмопресину та препаратів, що містять фактор VIII;
• Рекомбінантний фактор VIIa (rVIIa).

Усунення інгібітору фактора VIII є важливою частиною лікування. Лікування супроводжується застосуванням імунодепресантів на основі преднізолону або циклофосфаміду.

Ранній початок лікування покращує контроль за кровотечами та запобігає хронічному гемофілічному ураженню суглобів. Проведення профілактичного лікування перед важкими фізичними навантаженнями дозволяє пацієнтам вести практично нормальний спосіб життя та забезпечує достатню тривалість життя.

Здоров'я безцінно – бережіть себе!
Моя Аптека – з любов'ю та турботою.